عيوب التخدير النصفي | التخدير النصفي في نفس خانت الخطر الاعظم

عيوب التخدير النصفي :تعد الإصابة العصبية بعد التخدير الموضعي من

المضاعفات غير الشائعة ، ولكنها مخيفة ، والتي تخلق مستويات عالية من

القلق لدى المريض وطبيب التخدير.

معظم الحالات السائدة هي محدودة في المدة والشدة ويمكن معالجتها بالطمأنينة والمتابعة المناسبة.

إن تمييز هذه الحالات من المضاعفات النادرة التي تتطلب استشارة أو علاجًا طارئًا بالتصوير أو الجراحة العصبية أو جراحة الأعصاب.

يركز هذا المقال على التعرف على المضاعفات العصبية بعد الجراحة ،

والتعرف على العوائق التي تحول دون التعرف عليها وتقييمها ، والنهج

السريري الفعال والمنظم للمضاعفات العصبية بعد التخدير.

الصعوبات أمام التعرف على الإصابة العصبية بعد الجراحة

قد ينتج العجز العصبي في بيئة ما بعد الجراحة عن إجراءات التخدير المحيطة بالجراحة ،

أو العوامل الجراحية أو الإصابة علاجي المنشأ ، أو ضغط الأعصاب الذي

يحدث في غرفة الجراحة أو أثناء التعافي بعد الجراحة ، أو التعرف على مرض عصبي موجود مسبقًا ،

ولكن لم يتم تقديره سابقًا.

في حين أن التعرف على المضاعفات العصبية فورًا بعد الجراحة من شأنه أن يؤدي إلى حدوث مضاعفات محيطة بالجراحة

(جراحيًا أو مخدرًا أو تحديد موضع) ، إلا أن هناك العديد من الحواجز التي

تحول دون التعرف المبكر على المضاعفات العصبية المحيطة بالجراحة.

قد يخفي التسكين أو التخدير بعد العملية المضاعفات.

الأعراض العصبية: 

بالنظر إلى الأعراض العصبية المتوقعة بعد الجراحة بعد التخدير، قد يفترض المرضى ومقدمو الرعاية أن أعراض المريض مرتبطة بالحصار.

لذلك يفشل المرضى في الشكوى من الأعراض التي قد لا تكون مرتبطة

بالحصار ، وقد يفشل مقدمو الرعاية في متابعة الأعراض المبلغ عنها لأنهم

يفترضون أنها مرتبطة بالحصار ، في حين أنها في الواقع قد تكون مختلفة في التوزيع عن العجز العصبي المتوقع.

ليه بنحط التخدير النصفي في نفس خانت الخطر الاعظم مع اسرائيل!

Anesthesia

المرضى أيضًا غير مدركين لما يمكن توقعه بعد الجراحة وقد يفترضون أن أعراض ما بعد الجراحة طبيعية. الضمادات الجراحية ، والمصارف ،

والمسبوكات ، وقيود نشاط ما بعد الجراحة تحد من مستوى نشاط المريض

بعد الجراحة بحيث لا يتم التعرف على العجز العصبي بعد الجراحة حتى

يمكن استئناف المزيد من مستويات النشاط الطبيعي.

ليه بنحط التخدير النصفي في نفس خانت الخطر الاعظم مع اسرائيل!

أخيرًا ، غالبًا ما يرى المرضى فترة ما بعد الجراحة على أنها فترة زمنية واحدة

(طمس محيط الجراحة) بدلاً من أيام فردية حيث يكون التعرف الدقيق على

بداية الأعراض مفيدًا في ضبط التشخيص التفريقي فيما يتعلق بالسبب في حدوث مضاعفات عصبية بعد الجراحة.

في دراسة مستقبلية للاعتلال العصبي الزندي بعد العملية الجراحية ، أفاد

بعض المرضى في المتابعة أن أعراضهم قد لوحظت “فورًا” بعد الجراحة ،

في حين أن التقييمات المستقبلية قد وثقت بوضوح ظهور العلامات

والأعراض بعد أكثر من 48 ساعة من الجراحة ، وبالتالي تبرئة فرق الجراحة والتخدير وتورط مضاعفات النقاهة بعد الجراحة.

بالنظر إلى هذه الحواجز ، تم تسجيل 77٪ – 90٪ فقط من مضاعفات إصابة العصب الحسي بعد عمليات رأب مفصل الورك والركبة أثناء الاستشفاء الإجرائي.

الدراسات التي تشمل فقط إصابة عصبية مبكرة (أقل من 48 ساعة بعد الجراحة) من المحتمل أن تقلل من المخاطر.

على العكس من ذلك ، غالبًا ما يكون للإصابات التي تم التعرف عليها في

وقت متأخر (أو ربما يكون لها على الأرجح) أسباب غير متعلقة بالتخدير /

الجراحة ، بما في ذلك العدوى ، والتهاب ما بعد الجراحة ، وعواقب التثبيت أو الانضغاط في فترة الشفاء.

تواتر الاعتلال العصبي الزندي في المجموعات الجراحية التي تزيد عن

يومين بعد الجراحة ، على سبيل المثال ، مماثل لتكرار المرضى الطبيين في المستشفى لنفس المدة.

غالبًا ما تكون هذه المضاعفات غير المخدرة / الجراحية واضحة لأنها تحدث

في توزيع مختلف عن موقع الجراحة أو التخدير ، ولكن عندما لا يحدث ذلك ، فإنها تزيد من إرباك الصورة السريرية.

صعوبات أمام التقييم العصبي لمضاعفات ما بعد الجراحة

التقييم العصبي لمضاعفات عصبية ما بعد الجراحة محدودة بالعديد من نفس العوامل التي تتداخل مع التعرف.

الضمادات ، والصب ، والمصارف ، وقيود النشاط تحد من القدرة على إجراء فحص عصبي شامل وبالتالي القدرة على تحديد مكان إصابة العصب.

اختبار الفيزيولوجيا الكهربية له نفس القيود في القدرة على الوصول بشكل مناسب إلى العضلات والأعصاب التي قد تكون تمييزية للتوطين.

تعتبر غرفة العمليات ، وبالتحديد أساليب التخدير والجراحة الموضعية

لمشاكل مختلفة غريبة بشكل عام على معظم أطباء الأعصاب ، وعلى هذا

النحو قد لا يكونون على دراية بالبنى الأكثر تعرضًا للخطر أو آلية الإصابة

التي قد تكون أكثر احتمالًا من تقنية جراحية أو تخدير معينة .

في العديد من المؤسسات ، قد لا يكون سجل التخدير متاحًا لطبيب

الأعصاب الاستشاري أو عند توفره منسقًا بطريقة تجعل استخراج

المعلومات القابلة للاستخدام أمرًا صعبًا بالنسبة لطبيب التخدير.

يتم تسهيل الاستشارة العصبية المفيدة من خلال المناقشة المباشرة والصريحة بين خدمات التخدير والجراحة والعصبية.

آليات الإصابة

سبق توضيح الآليات المحتملة للإصابة العصبية المرتبطة بالتخدير ؛ ومع ذلك ، فإن آلية الإصابة وثيقة الصلة بالعمل والتنبؤ.

من المهم توثيق والاعتراف بالأمراض العصبية الموجودة مسبقًا ، لأنها قد

تفسر تحديد العلامات العصبية الزائفة التي تظهر أثناء تقييم إصابة العصب الظاهرة بعد الجراحة.

على سبيل المثال ، قد تشير فرط المنعكسات وعلامة بابينسكي من تضيق العمود الفقري العنقي الموجود مسبقًا إلى مسببات الجهاز العصبي المركزي في مريض يعاني من إصابة في الأعصاب الطرفية (PNI).

مرض عصبي موجود مسبقًا ، في حين أنه في بعض الأحيان غير كافٍ

لوحده لإحداث أعراض إكلينيكية ، فإنه يحد من الاحتياطي العصبي للعصب

، مما يعني أنه أكثر عرضة للإصابة بنقص إكلينيكي من إصابة ثانية.

لقد ثبت أن هذا مهم بشكل خاص في إصابات الأعصاب التالية للتخدير ،

والتي تكون أكثر شيوعًا في الأعصاب المعرضة للخطر (ظاهرة السحق المزدوج).

 نصائح:

وبالمثل ، فإن الاختلالات الأيضية التي ترتبط بشكل متكرر بالاعتلال العصبي

المحيطي ، مثل داء السكري ، ربما تكون قد تسببت في ظهور أعراض سريرية غير معترف بها ، ولكنها كافية لتقليل الاحتياطي العصبي وتعريض العصب المحيطي للخطر من الإصابة الثانية.

يفسر هذا على الأرجح الارتباط المتكرر لمرض السكري كعامل خطر لمضاعفات عصبية بعد التخدير الناحي.

من المحتمل أيضًا أن تؤدي الأمراض الجهازية الموجودة مسبقًا المرتبطة بالضعف العصبي (مرض السكري مع اعتلال الأعصاب ، على سبيل المثال) إلى إضعاف إمكانية الشفاء بعد PNI.

تعد إصابات الأوعية الدموية من أكثر مضاعفات ما بعد التخدير كارثية. قد تكون إصابات الأوعية الدموية الإقفارية مرتبطة بظاهرة صمية أو رضح

مباشر أو تضيق الأوعية في شريان Adamkiewicz مما يسبب متلازمة الشريان الشوكي الأمامي (ASAS) أو من نقص تروية مستجمعات المياه المرتبطة بانخفاض ضغط الدم أو تضيق الأوعية.

والجدير بالذكر أن تدفق دم الحبل الشوكي يتم تنظيمه تلقائيًا ، ويجب أن

يكون انخفاض ضغط الدم شديدًا (متوسط ​​الضغط الشرياني أقل من 50

مم زئبق) أو يحدث في حالة ضعف التنظيم الذاتي لإحداث حالة نقص تروية الحبل الشوكي في مستجمعات المياه.

تابع:

يعتبر تكوين الورم الدموي أمرًا بالغ الأهمية للتعرف عليه ، حيث يمكن علاجه ؛ إنه أمر مدمر إذا لم يتم التعرف عليه.

مضادات التخثر أو أهبة النزيف تهيئ لخطر الإصابة بالورم الدموي ، وتوجد

توصيات إجماع لاستخدام مضادات الصفيحات ومضادات التخثر في تحديد التخدير الناحي.

يمكن أن تسبب العمليات المعدية ضعفًا عصبيًا من المشاركة المنتشرة

(التهاب السحايا أو اعتلال الجذور المتعددة) أو من تكوين الخراج والضغط (خراج فوق الجافية).

من الواضح أن العمليات المعدية يمكن علاجها ، ولكنها قد تكون مدمرة إذا لم يتم التعرف عليها.

الإصابة العصبية المباشرة:

الإصابة العصبية المباشرة (الحبل الشوكي أو العصب المحيطي) من

صدمة الإبرة أو القسطرة أو سمية التخدير الموضعي أو الصدمة الجراحية متغيرة في شدتها والتنبؤ بها. لسوء الحظ ، بمجرد حدوثه ، لا يوجد الكثير مما يمكن القيام به للتدخل أو تحسين تاريخه الطبيعي واحتمالية الشفاء.

بعض إصابات الأعصاب الطرفية لا علاقة لها بالتخدير أو التدخل الجراحي ،

على الرغم من أن طبيب التخدير أو الجراح غالبًا ما يُلام خطأً.

على سبيل المثال ، قد يكون هناك قلق مناسب من حدوث مضاعفات

عصبية في مريض يعاني من قسطرة فوق الجافية والذي استيقظ مع

انخفاض قدمه ، ولكن التقييم الدقيق قد يُظهر اعتلالًا عصبيًا شظويًا بسيطًا في الرأس الشظوي لا علاقة له بالقسطرة فوق الجافية.

بالإضافة إلى ذلك ، بينما يمكن أن تحدث اعتلالات الأعصاب الضاغطة في

غرفة العمليات ، إلا أنها تحدث بشكل شائع أثناء الاستشفاء بعد الجراحة وفترة النقاهة.

وبالمثل ، كان هناك اعتراف متزايد بأن بعض اعتلالات الأعصاب التالية

للجراحة مرتبطة باستجابة التهابية غير مناسبة موجهة إلى الجهاز العصبي المحيطي.

من المهم التعرف عليها لأنها لا علاقة لها بتخدير معين أو تدخل جراحي ويمكن علاجها.

ليه بنحط التخدير النصفي في نفس خانت الخطر الاعظم مع اسرائيل!

المضاعفات العصبية

تشمل المضاعفات العصبية الناتجة عن تقنيات التخدير ورم دموي فوق الجافية (EH) ، وخراج فوق الجافية النخاعي (SEA) ، و ASAS ، ورضوض الحبل السري المباشر.

لحسن الحظ ، هذه نادرة جدًا (EH ، 2 لكل 100.000 إلى 1 لكل 140.000-220.000 تقنية عصبية ؛ SEA ، 1 من 40.000 إلى 1 من كل 100.000

مخدر عصبي) ، لكنها يمكن أن تكون مدمرة عصبيًا إذا لم يتم التعرف عليها. مع جميع المضاعفات العصبية ، كلما طالت مدة التشخيص والعلاج ، كان التشخيص أسوأ.

على هذا النحو ، ما لم يقتصر العجز العصبي بشكل واضح على توزيع

العصب المحيطي المعرض للضغط (العصب الزندي أو العصب الشظوي)

، في وضع المضاعفات العصبية بعد الجراحة التي تحدث بعد التخدير العصبي ، يحتاج المريض إلى تصوير عصبي متقدم للعمود الفقري.

 نصائح:

التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) هو طريقة التصوير المفضلة نظرًا لقدرته على تحديد موضع القسطرة (في حالة تدخل القسطرة فوق الجافية)

، وتمييز هياكل الأنسجة الرخوة ، وتحديد الاصطدام العصبي للبنى المجاورة

(الحبل أو الجذر [الجذور]) ، وتحديد الموجودة مسبقًا ، ولكنها ذات صلة بالأمراض المصاحبة (مثل تضيق العمود الفقري).

التصوير المقطعي المحوسب للعمود الفقري كافٍ لتحديد الآفات التي تشغل حيزًا مثل EHsأو الخراجات التي تتطلب تدخل جراحي عصبي طارئ ولكنها تفتقر إلى الحساسية التمييزية للأنسجة الرخوة في التصوير بالرنين المغناطيسي.

التصوير المقطعي

على هذا النحو ، لن يكون التصوير المقطعي المحوسب قادرًا على تحديد إصابة النخاع الشوكي الجوهرية مثل ASAS أو صدمة الإبرة المباشرة.

إذا لم يكن التصوير بالرنين المغناطيسي متاحًا على الفور عند التعرف على

مضاعفات ما بعد التخدير بعد التدخل العصبي المحوري ، فيجب متابعة التصوير المقطعي المحوسب للعمود الفقري.

سيستبعد حالة طوارئ جراحة الأعصاب (SEA أو EH) ، ولكن إذا كان التصوير المقطعي المحوسب سلبيًا دون حل عيوب الجهاز العصبي ، فيجب ترتيب التصوير بالرنين المغناطيسي في أقرب وقت ممكن لتقييم عملية الحبل الداخلي حتى لو كانت تتطلب النقل إلى منشأة ذات موارد أكثر فورية .

ليه بنحط التخدير النصفي في نفس خانت الخطر الاعظم مع اسرائيل!

نصائح 

في وضع التخدير العصبي المحوري ، فإن أي قلق بشأن ضعف الحبل الشوكي يتطلب تصويرًا عصبيًا طارئًا.

التصوير بالرنين المغناطيسي هو طريقة التصوير المفضلة. ومع ذلك ، لا ينبغي أن يتأخر التصوير لترتيب التصوير بالرنين المغناطيسي أو للحصول على استشارة عصبية. يُقبل تصوير النخاع باستخدام التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير المقطعي المحوسب كتصوير أولي لاستبعاد الآفة الضاغطة.

يظهر الورم الدموي فوق الجافية في التخدير العصبي بشكل عام بشكل أكثر اندفاعًا (75 ٪ موجود مع عجز يزيد على مدار 24 ساعة) مما يحدث عندما يكون EHمرتبطًا بمنع تخثر الدم أو أسباب غير معروفة.

ومع ذلك ، فإن 25٪ يظهرون بتطور أبطأ للأعراض ، وعلى هذا النحو ، فإن

عدم وجود عرض خاطف لا ينبغي أن يطمئن فريق التخدير.

يجب متابعة التصوير الناشئ عن أي عجز عصبي غير مفسر بعد التدخل العصبي.

عادةً ما يُنذر EH بألم موضعي في العمود الفقري في وقت بدء النزيف ؛ ومع ذلك ، فإن التخدير أو المسكنات تخفي ذلك في كثير من الأحيان.

يتطور المرضى من الأعراض الحسية الغامضة أسفل موقع الورم الدموي

إلى فقدان حسي كثيف أقل من هذا المستوى (مستوى حسي) يمكن تحديده بالبرودة (مسحة كحولية) أو وخز الدبوس.

يتطور شلل الأطراف السفلية الرخوة بالتزامن مع ازدياد حدة العجز الحسي ، ويصاب ثلثا المرضى بالأمعاء والمثانة العصبية كمضاعفات متأخرة.

تشمل عوامل الخطر مضادات التخثر (الأكثر شيوعًا) ، واستخدام مضادات

الصفيحات ، وأهبة النزيف ، والعملية الطارئة ، والتخدير فوق الجافية أو التخدير النخاعي ، وكبر السن.

تشمل عوامل خطر الخراج فوق الجافية في العمود الفقري مرض السكري ،

وكبت المناعة ، والسرطان الجهازي ، والعدوى الموجودة مسبقًا ، وتعاطي

المخدرات عن طريق الوريد ، وإدمان الكحول ، والصدمات ، والمدة الطويلة لصيانة القسطرة فوق الجافية.

مثل EH ، غالبًا ما يكون ألم العمود الفقري الموضعي هو أول علامة على SEA، ولكن غالبًا ما يتم إخفاء ذلك عن طريق التسكين بعد الجراحة.

 نصائح :

تتبع الحمى وارتفاع علامات الالتهاب المصلية ، ولكن في المرضى الذين يعانون من كبت المناعة ، قد لا تتطور هذه العلامات.

عادة ما تكون أول علامة عصبية هي تهيج الجذور بنمط ألم جذري مميز. العجز العصبي ، بما في ذلك المستوى الحسي ، الشلل السفلي ، والأمعاء

والمثانة العصبية ، يتطور إلى ما دون مستوى SEA مع مرور الوقت ، على الرغم من أن النسبة المئوية أقل من مع تقدم EH إلى الشلل الصريح قبل التشخيص.

قد يبذر SEA أيضًا leptomeninges ، مما يسبب التهاب السحايا الصريح ، مع ظهور علامات التخدير ، والارتباك ، والصداع ، والتصلب القفوي ، والحساسية للضوء ، وربما النوبات.

تنتج متلازمة الشريان النخاعي الأمامي عن مضاعفات تشمل الشريان

النخاعي الأمامي مما يسبب نقص التروية في الثلثين الأماميين من الحبل الشوكي.

نصائح

تم الإبلاغ عن هذا بشكل أكثر شيوعًا مع تدخلات الألم العصبي ، وخاصة

حقن الستيرويد فوق الجافية عبر الثقوب ، ولكن يمكن تصور حدوثها مع

الإجراءات حول الفقرات أو إجراءات التخدير العصبي التي يتم خلالها وضع الإبرة بشكل جانبي في الفضاء بين الصفائح.

تشمل الآليات الانصمام (الستيرويد الجسيمي ، أو الأسمنت الرأسي للفقرات ، أو الحطام المتصلب العصيدي) ، والتشريح ، والتشنج الوعائي ، أو الصدمة المباشرة لشريان Adamkiewiczفي العمود الفقري الصدري القطني أو إلى الشرايين الفقرية أو الصاعدة أو العميقة في العمود الفقري العنقي.

يتقدم المرضى بشكل خاطف ويتقدمون بسرعة إلى الشلل النصفي أو

الرباعي ، مع مستوى حسي يقتصر على طرق الألم ودرجة الحرارة (اختلال وظائف السبيل الفقري)

مع تجنيب نسبي للأعمدة الخلفية (الحس العميق). سوف يتطور فرط المنعكسات والتشنج في نهاية المطاف ، ولكن في مرحلة فرط الحدة ، تسبب صدمة العمود الفقري الانعكاس ونغمة رخوة.

قد تكون صدمة الإبرة المباشرة إلى النخاع الشوكي مع التخدير العصبي هي أصعب المضاعفات العصبية المحورية في التعرف عليها.

قد لا يسبب إدخال الإبرة في الحبل بدون حقن أي ألم.

في حين أن الألم متوقع مع زيادة الضغط داخل النخاع مع الحقن في الحبل

، فقد لا يكون هذا واضحًا في المريض المخدر.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن المذل ليس من غير المألوف مع التخدير فوق

الجافية الذي يتم إجراؤه بشكل صحيح ، لذا فإن وجوده وحده لا يشير إلى إصابة الحبل السري.

تشير بيانات المطالبات المغلقة ASAإلى أن هذه هي الأكثر شيوعًا في إجراءات العمود الفقري العنقي (بما في ذلك تدخلات الألم) وترتبط عادةً بالمراضة أو الوفيات الرئيسية.

تتنوع المظاهر السريرية والتشخيص لصدمة الإبرة المباشرة للحبل اعتمادًا على موقع الإصابة وما إذا كان قد تم إجراء الحقن.

العلاج والتخطيط للمضاعفات العصبية للإجراءات العصبية

يمكن أن يكون الإنذار بعد المضاعفات العصبية للتخدير العصبي محوريًا: 5.5٪ من المرضى الذين يعانون من EH و 15٪ مع SEA يموتون. بالنسبة لـ EHو SEA، يعمل التعرف والتدخل المبكر على تحسين النتائج الوظيفية العصبية.

بالنسبة إلى EH ، من الذين تم إجلاؤهم في غضون 8-12 ساعة ، فإن 40٪ -66٪ يتعافون تمامًا ، بينما عندما يحدث الإخلاء بعد أكثر من 12 ساعة من العرض ، يُترك أكثر من نصف المرضى دون أي تحسن أو عجز عصبي شديد متبقي.

بالنسبة إلى SEA ، تم تحسين الانتعاش الوظيفي بشكل كبير في أولئك الذين عولجوا بشكل نهائي قبل الشلل أو في أولئك الذين يعانون من الشلل لمدة تقل عن 36 ساعة.

من غير المرجح أن يتعافى المرضى المصابون بالشلل لأكثر من 48 ساعة وقت الإخلاء.

من بين جميع مرضى SEA ، ما يقرب من الثلث لا يزالون مشلولين.

تتنبأ شدة العجز العصبي في وقت الإخلاء بالنتائج ، مع وجود عجز أكثر حدة في الإخلاء تقل احتمالية الشفاء بشكل جيد. على هذا النحو ، بالنسبة لـ EH أو SEA ،

يجب أن يكون الهدف هو الإخلاء الجراحي في أسرع وقت ممكن بعد

التشخيص ، ويجب الحصول على استشارة جراحة الأعصاب على الفور حتى

لو تطلب الأمر نقلًا إلى مرفق يتمتع بإمكانية الوصول الفوري إلى خدمات جراحة الأعصاب.

نصائح 

يتطلب تشخيص الآفة الانضغاطية (EH أو SEA) داخل أو بالقرب من المحور العصبي استشارة جراحية عصبية طارئة للنظر في تخفيف الضغط.

نتائج الآفات الانضغاطية (EH أو SEA) تعتمد على شدة الضعف العصبي ومدة الأعراض في وقت تخفيف الضغط بجراحة الأعصاب. يتحسن الانتعاش العصبي مع تخفيف الضغط المبكر (<8-12 ساعة من ظهور الأعراض في EH و <36 ساعة من ظهور أعراض SEA) ومع عجز عصبي أكثر اعتدالًا قبل الجراحة.

على عكس EH و SEA ، حيث يمكن للتدخل المبكر تحسين النتائج العصبية ، لا يوجد علاج مثبت لـ ASAS أو لصدمات الحبل المباشر.

ما يقرب من ثلثي الأشخاص مع ASASلا يتحسنون أو يتحسنون بشكل طفيف أو يموتون.

غالبًا ما يحتاج أولئك الذين ينجون إلى مساعدين للمشي أو كرسي متحرك

للعجز الحركي والحسي ويتركون مع عجز وظيفي في الأمعاء والمثانة.

كثيرا ما تستخدم الكورتيكوستيرويدات في حالات إصابات الحبل الشوكي الرضحية الحادة.

يتم العلاج باستخدام ميثيل بريدنيزولون بجرعة 30 مجم / كجم على مدى 15

دقيقة خلال 8 ساعات من الإصابة ، متبوعًا بالتسريب الوقائي بمقدار 5.4 مجم / كجم / ساعة لمدة 23 ساعة إضافية ،

بعد أن تم توضيح ذلك في التحليل التلوي ومراجعة كوكرين لتحسين النتائج الحركية بعد عام واحد من الإصابة.

شكك آخرون في صحة هذه الممارسة أو التأكيد على أن لها مظهر جانبي

حميدة وبالتالي خلصوا إلى أن الدليل غير كاف للتوصية

بالكورتيكوستيرويدات كمبدأ توجيهي قياسي لعلاج إصابة الحبل الشوكي الحادة.

عادة ما يتم إعطاء الستيرويدات تجريبياً أثناء العملية بجرعات متغيرة في حالة الإصابة العصبية المفترضة.

إن دور الكورتيكوستيرويدات في تحديد المضاعفات العصبية للتخدير الناحي غير معروف.

تشمل الاعتبارات لاستخدامها غير المؤكدة في هذا الإعداد أن المضاعفات

العصبية بعد الجراحة قد تكون قد تأخرت في التعرف عليها ، في حين أن

البيانات الداعمة لإصابة الحبل الشوكي الرضحية تكون في المرحلة الحادة التالية للإصابة مباشرة.

بالإضافة إلى ذلك ، قد تزيد الكورتيكوستيرويدات من خطر الإصابة بعدوى ما بعد الجراحة أو ضعف التئام الجروح.

إصابة العصب المحيطي

هناك عوامل خطر متعددة لـ PNI في وضع التخدير الناحي . يتضمن ذلك خصائص المريض التي تجعل إجراءات التخدير الموضعي أكثر صعوبة (مؤشر كتلة الجسم) أو تؤدي إلى احتياطي عصبي محدود ،

مما يعرض الأعصاب للخطر من إهانة ثانية حول الجراحة (متلازمة السحق المزدوج) ، بالإضافة إلى العوامل المحيطة بالجراحة.

هناك ثلاث خطوات لتقييم إصابة العصب المحيطي بعد التخدير أو المنطوق (PNI).

(1) هل هناك عملية نشطة (ورم دموي أو متلازمة الحيز) تسبب ضعفًا عصبيًا يمكن علاجه؟ (2) هل يرتبط PNI جراحيًا؟ (3) توطين العجز العصبي.

على غرار المضاعفات العصبية ، يجب مراعاة مضاعفات النزيف (الورم الدموي حول العصب أو الورم الدموي خلف الصفاق)

في المرضى الذين تم إجراء تدخلاتهم المحيطة بالجراحة أو الحفاظ عليها أثناء العلاج بمضادات التخثر أو مضادات الصفيحات ،

في حالة قلة الصفيحات أو أهبة النزيف ، أو إذا تم تنفيذ الإجراء عن قرب

القرب من هياكل الأوعية الدموية (خاصة إذا تم إجراء التخدير الموضعي دون توجيه الموجات فوق الصوتية).

عند التفكير ، يجب متابعة التصوير العاجل (CT أو الموجات فوق الصوتية). إذا تم تحديدها ، يجب تصحيح معاملات التخثر ، وإذا كانت شديدة ، يجب النظر في الإخلاء الجراحي.

 تابع:

المسألة الثانية التي يجب أخذها في الاعتبار هي ما إذا كان العجز علاجي المنشأ ، ولكنه مرتبط جراحيًا.

في دراسة أجريت على 1614 كتلة إبطية ، كان يُعتقد أن المتغيرات الجراحية مسؤولة عن 89 ٪ من PNIsالمحددة ، والأكثر شيوعًا أنها مرتبطة بالصدمات المباشرة أو التمدد.

من PNIsخطيرة ودائمة بما يكفي لتتطلب استكشاف الأعصاب المحيطية ، كان 17 ٪ منها لعلاج اعتلالات الأعصاب الناتجة عن علاجي المنشأ ، منها 94 ٪ أصيبوا في الأصل أثناء الجراحة.

سيكون الفريق الجراحي على دراية بالخيوط المشبوهة أو المشابك أو الأدوات الموضوعة أثناء الجراحة ،

سواء كان أي عصب ذي صلة بأعراض المريض معرضًا بشكل مباشر للخطر

أثناء الجراحة من الصدمة المباشرة أو القطع ، سواء كان الجر المفرط ضروريًا ،

أو ما إذا كانت هناك مخاوف أثناء العملية أثيرت بشأن هياكل الأوعية الدموية ، وديناميكا الدم ، أو المراقبة أثناء العملية.

قد تتطلب الحالات التي تعاني من عجز عصبي شديد والقلق من حدوث مضاعفات جراحية محتملة استكشافًا جراحيًا عاجلاً.

يتم تسهيل رعاية المرضى من خلال المناقشة المباشرة وغير الإجرامية بين فرق التخدير والجراحة.

الخطوة الأخيرة في التقييم هي توطين وتوصيف PNI.

سيساعد هذا في تصنيف المرضى الذين يمكن طمأنتهم ومتابعتهم ببساطة وأي المرضى يستحقون استشارة عصبية مبكرة والمزيد من العمل.

يعد التوطين مهمًا لأن PNIغالبًا ما يكون في توزيع مختلف عن مكان إجراء التخدير الموضعي المحيطي.

في حين أن هذا قد يؤدي إلى تبرئة طبيب التخدير ، إلا أنه لا يزال يتطلب

مزيدًا من التقييم والترتيبات للمتابعة المناسبة.

إذا كانت الأعراض السريرية ذات طبيعة حسية (ثلثي PNIs) ومقتصرة على التوزيع الذي تم فيه إجراء الكتلة أو التسريب ، يكون التشخيص ممتازًا ،

ويمكن طمأنة المرضى إلى أن هذه الأعراض يجب أن تختفي خلال أيام إلى أسابيع.

يجب ترتيب المتابعة المناسبة لضمان حل الأعراض

في حالة نادرة حيث يستمر الأعراض عند المتابعة بعد عدة أسابيع من ظهور الأعراض ، ينبغي النظر في مزيد من التقييم العصبي والفسيولوجي الكهربائي.

 تابع

إذا كانت الأعراض في منطقة مختلفة عن توزيع الكتلة ، فيجب تحديد ما إذا

كانت النتائج السريرية تقتصر على العصب المعرض للضغط في غرفة

الجراحة (الأكثر شيوعًا ، العصب الزندي عند الكوع والعصب الشظوي عند رأس شظوي).

إذا اقتصرت الأعراض على هذا التوزيع ، فإن الآلية المفترضة للإصابة هي

نيرابراكسيا ، حيث يوجد خلل موضعي في غمد المايلين ، عادةً بسبب الانضغاط.

حتى إذا كانت مرتبطة بالضعف ، فإنها تتحسن عادة على مدى فترة من أيام

إلى أسابيع ويمكن إدارتها بالطمأنينة والمتابعة المجدولة لتوجيه المزيد من التقييم إذا استمرت الأعراض أو العجز.

يمكن لدراسات التوصيل العصبي (NCSs) تحديد كتلة التوصيل التي تشير إلى الإصابة بضعف عصبي في موقع شائع للضغط في فترة ما بعد الجراحة الحادة ويمكن أن تكون مفيدة لتأكيد اعتلال العصب الأحادي الانضغاطي إذا كان هناك عدم يقين سريري في فترة ما بعد الجراحة مباشرة.

 نصائح:

علاوة على ذلك ، فإن الفيزيولوجيا الكهربية ذات فائدة محدودة في فترة ما

بعد الجراحة مباشرة (انظر القسم الخاص بدور الفيزيولوجيا الكهربية).

إذا اقتصرت العلامات والأعراض السريرية على توزيع عصبي واحد (اعتلال

العصب الأحادي) ولكنها شديدة (تُعرَّف على أنها عجز عصبي يسبب قيودًا

وظيفية) ، أو سائدة حركية ، أو تتقدم ، فإن التقييم العصبي المبكر (داخل المستشفى) يكون مناسبًا ،

كما هو الحال في أسباب فعالة قابلة للعلاج (ورم دموي ، متلازمة الحيز ، اعتلال الأعصاب الالتهابي) أو مضاعفات جراحية.

إذا كان لا يمكن تحديد موقع PNI في منطقة عصبية فردية وكان منتشرًا أو متعدد البؤر (أو ببساطة يصعب تحديد موضعه) ، فإن التقييم العصبي المبكر يكون مناسبًا ، خاصةً إذا كان مرتبطًا بضعف وظيفي أو علامات وأعراض تقدمية

لؤلؤة السريرية

بمجرد استبعاد عملية نشطة تتطلب تدخلاً عاجلاً لإزالة شيء يسبب ضررًا

مستمرًا ، لسوء الحظ ، لا يوجد شيء آخر يمكن القيام به يؤثر ماديًا على النتيجة الوظيفية العصبية للمريض.

اعتلالات الأعصاب الالتهابية بعد الجراحة

هناك أدبيات متطورة عن عجز الأعصاب المحيطية بعد العملية الجراحية

الناشئة عن الاستجابة المناعية الالتهابية الناتجة عن ضغوط الجراحة أو

التخدير الذي يستهدف بشكل غير لائق أعصاب الجهاز العصبي المحيطي.

غالبًا ما تكون اعتلالات الأعصاب الالتهابية التالية للجراحة متعددة البؤر أو

منتشرة داخل أحد الأطراف ، ولكن تم الإبلاغ عن اعتلالات الأعصاب الأحادية أيضًا. الأكثر شيوعًا ،

يتم التعرف عليها في توزيع مختلف عن الجراحة أو التخدير الموضعي ،

ولكن يمكن أن تحدث في نفس التوزيع ، مما يجعل تمييزها من مضاعفات

التخدير الجراحية أو الموضعية أمرًا صعبًا.

يمكن أن تكون البداية الزمنية للأعراض العصبية مفيدة في التمييز بين الاعتلال العصبي الالتهابي التالي للجراحة والأسباب الأخرى لـ PNI.

 تابع :

كلاسيكياً ، فإن اعتلال الأعصاب الالتهابي مثل متلازمة بارسونيج-تيرنر

(اعتلال الضفيرة العضدية مجهول السبب) ، أو اعتلال الأعصاب القطنية

العجزية القطنية غير السكرية أو غير السكري ،

أو اعتلال الأعصاب الالتهابي بعد الجراحة ، يعاني من ألم شديد في بدايته ،

ويتطور بعد ساعات إلى أسابيع من الإجهاد (الجراحة ، التخدير ، التطعيم ، المرض) .

عادة ما يكون الألم ضعيفًا في موضعه ولكنه غالبًا ما يؤثر على الطرف القريب أكثر من الطرف البعيد.

في حين أنه يمكن الخلط بينه وبين اعتلال الجذور ، فإن آلام الظهر أو الرقبة

غائبة أو محدودة ، وفي سياق مضاعفات ما بعد الجراحة ، فهي غير محتملة ميكانيكياً.

سيتطور الضعف لاحقًا ، على الرغم من أنه في بعض الأحيان لا يتم تقديره حتى يبدأ الألم في التحسن. الضعف متغير في التوزيع ولكنه عادة ما يكون متعدد البؤر داخل الطرف.

يصاحب العجز الحسي الضعف الحركي ، ولكن سريريًا الألم والضعف يسيطران على الصورة السريرية ، وهناك قيود وظيفية ملحوظة تتعلق بكليهما.

 تابع :

في الحالات التي تحدث أثناء الاستشفاء بعد الجراحة ، فإن التسكين المحيط

بالجراحة والتخدير الناحي (خاصة قثاطير التسريب) يجعل التعرف على

البداية المؤلمة لاعتلال الأعصاب الالتهابي أمرًا صعبًا.

قد يكون التلميح السياقي للسبب الالتهابي لـ PNIفي الفترة المحيطة بالجراحة المباشرة غير مبرر ، وألم شديد حراري بعد الجراحة يختلف عن ذلك المتوقع عادةً أو فترة من السيطرة الجيدة على الألم تليها ظهور ألم شديد وغير مبرر في الأطراف.

وبالمثل ، فإن الألم الشديد في منطقة تختلف عن الجراحة أو التخدير

الموضعي الذي يتطور إلى عجز عصبي قد يشير إلى احتمال حدوث اعتلال

عصبي التهابي بعد الجراحة ، كما قد تظهر الأعراض العصبية ،

في أحد الأطراف المؤلمة ، بعد فترة من العودة الموثقة إلى الوظيفة العصبية الأساسية بعد الجراحة.

عندما تزيد السمات السريرية من احتمال حدوث اعتلال عصبي التهابي بعد الجراحة ، فإن الاستشارة العصبية المبكرة مناسبة (الجدول 2).

لؤلؤة السريرية

تشمل الإشارات السريرية لاعتلال الأعصاب الالتهابي المحتمل بعد العملية الجراحية ألم ما بعد الجراحة غير النمطي وغير المبرر والحراري.

آلام الأطراف الشديدة والخلل العصبي الناشئ بعد فترة من العودة الموثقة

إلى الوظيفة العصبية الأساسية بعد الجراحة ؛ وعجز عصبي متعدد البؤر أو يصعب تحديده ، تقدمي بعد العملية الجراحية.

سبب الاعتلال العصبي الالتهابي التالي للجراحة غير معروف ، لكن خزعة

الأعصاب المصابة في حالات ما بعد الجراحة أظهرت التهابًا لمفاويًا حول

الأوعية الدموية يتوافق مع التهاب الأوعية الدموية الدقيقة.

هناك خسارة محورية كبيرة مع هذا الشكل من PNI، وبالتالي فإن الانتعاش طويل الأمد. عادة ما تكون العملية أحادية الطور ، وقد تم الإبلاغ عن أن التشخيص الوظيفي جيد (90 ٪ لديهم تعافي وظيفي جيد في غضون 3 سنوات في متلازمة Parsonage-Turner).

ومع ذلك ، فإن المرضى الذين تكون ذروة عجزهم شديدة أو متباعدة قد يعانون من الشفاء التام.

بالنظر إلى المسببات الالتهابية المثبتة علميًا ، فإن الكورتيكوستيرويدات

هي أساس منطقي ميكانيكيًا كعلاج محتمل (وغالبًا ما تستخدم في

الممارسة) ولكن لم يتم تقييمها في تجارب معشاة ذات شواهد.

دور الفيزيولوجيا الكهربية في تقييم إصابات الأعصاب بعد الجراحة

تتكون دراسات الفيزيولوجيا الكهربية من NCSs و electromyography (EMG)

. NCSsهي اختبارات فيزيولوجية كهربائية حيث يتم تحفيز محرك طرفي أو عصب حسي أو عصب حسي حركي مختلط ويتم تسجيل استجابة المحرك أو الحسية.

تم تحديد القيم الطبيعية باستخدام تقنيات قياسية لتحديد شذوذ سعة

الاستجابة (المقابلة لفقدان محور عصبي) وسرعة النقل على طول العصب

(سرعة التوصيل والكمون البعيد ، المقابل لإزالة الميالين).

مخطط كهربية العضل هو اختبار فيزيولوجي كهربائي يتم بموجبه وضع إبرة

تسجيل متحدة المركز صغيرة (عادة قياس 26) في العضلات المعصبة بواسطة جذور شوكية مختلفة ،

ومسارات عبر الضفيرة ، والأعصاب الطرفية لتحديد التغيرات الكهربائية المميزة لاضطرابات النقل العصبية ، أو العضلية ، أو العصبية العضلية.

فيما يتعلق بـ PNI، من خلال تقييم العضلات المختلفة التي تغذيها الأعصاب المحيطية المختلفة ، يمكن أن يساعد مخطط كهربية العضل في تحديد

موقع إصابة العصب وكذلك تقييم شدة الإصابة وما إذا كان الشفاء يحدث.

إن EMG و NCS مكملان لبعضهما البعض ويتم إجراؤهما دائمًا معًا تقريبًا وفي الممارسة الشائعة يشار إليهما بشكل جماعي ببساطة باسم EMG.

 تابع :

يمكن تصنيف إصابة العصب (من أي مصدر) ، وهذه الفئات مهمة من الناحية الإنذارية (الجدول 3). ترتبط معظم PNIs المحيطة بالجراحة بالضغط

أو الخلل الوظيفي العابر للميالين في منطقة بؤرية من العصب (neurapraxia) دون أي ضرر أساسي للمحور العصبي.

يظهر Neurapraxiaفي NCS، مباشرة تقريبًا بعد الإصابة وظهور الأعراض ، مثل كتلة التوصيل: هناك توصيل عصبي طبيعي بعيدًا عن موقع الإصابة

والتوصيل غير الطبيعي القريب ومن خلال موقع الإصابة.

على هذا النحو ، يمكن استخدام NCS في الفترة المحيطة بالجراحة الحادة لتحديد المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب الانضغاطي الشائع (عادةً الزندي أو الشظوي)

عن طريق تحديد كتلة التوصيل في موقع شائع للضغط.

نظرًا لأن الحزم الحسية للأعصاب أكثر عرضة للإصابة من الحشوات الحركية ، فإن معظم

اعتلالات الأعصاب الانضغاطية المحيطة بالجراحة هي الغالبة الحسية.

المرضى الذين يعانون من أعراض حسية في الغالب أو دليل على neurapraxia(كتلة التوصيل) على NCS لديهم تشخيص ممتاز ، مع الشفاء التام المتوقع على مدى أيام إلى شهرين.

 تابع:

عندما ينتج PNI عن ضغط أكثر شدة أو لمدة أطول ، من صدمة مباشرة إلى العصب (إبرة ، مشرط ، خياطة ، دبابيس ، أو كي) ، أو من نقص التروية ،

فإن الإصابة لا تؤثر على غمد المايلين فحسب ، عيوب التخدير النصفي بل تؤثر أيضًا على المحاور داخل العصب .

عندما يصاب المحور العصبي ، يتم تعطيل تدفق المحوار بحيث لا يمكن الحفاظ على المحور العصبي وسوف يتدهور (تنكس واليريان).

نظرًا لأن تنكس والريان يحدث على مدى بضعة أسابيع بعد إصابة العصب

المحوري ، عيوب التخدير النصفي فإن آثاره على اختبار الفيزيولوجيا

الكهربية ليست واضحة في الفترة المحيطة بالجراحة الحادة ،

ولا يمكن تحديد مدى (شدة) إصابة المحاور بشكل حاد باستخدام اختبار التشخيص الكهربائي.

على هذا النحو ، في حالات PNIsالمهمة وظيفيًا والتي لا تكون حسية بحتة أو موضعية في منطقة عصبية واحدة ، يكون دور الاختبار الكهربية في الفترة المحيطة بالجراحة الحادة محدودًا.

يمكن استخدامه لتحديد الإصابة العصبية الموجودة مسبقًا ،عيوب التخدير النصفي لكن التأثيرات الفيزيولوجية الكهربية للإصابة الحادة للمحاور العصبية من PNI لن يتم تحديدها بشكل قاطع حتى حوالي 2 إلى 3 أسابيع بعد الإصابة.

لذلك ، لا يمكن تحديد توطين الفيزيولوجيا الكهربية النهائي لـ PNIوتحديد شدة الإصابة بطريقة الكهربية في الفترة المحيطة بالجراحة المباشرة ويمكن إجراؤها فقط من 2 إلى 3 أسابيع بعد الإصابة.

الأهم من ذلك ، في حين أن الاختبارات الفيزيولوجية الكهربية تحدد موضع

الآفة ، وتحدد شدتها ، وتوفر معلومات تنبؤية ، فإنها لا توضح سبب الإصابة.

نصائح 

قد تساعد دراسات التشخيص الكهربي (EMG و NCS) في تأكيد عصبية عصبية مع كتلة التوصيل أو تحديد المرض الموجود مسبقًا عند إجرائه بشكل حاد.

سيتم توضيح فقدان المحور المحوري (النذير) ومدى الإصابة العصبية

المحيطة بالجراحة بشكل أفضل من خلال دراسات التشخيص الكهربائي التي يتم إجراؤها بعد 3 أسابيع من الإصابة.

يكون التشخيص أقل ملاءمة عندما يكون هناك إصابة وانحطاط محوري كبير

مقارنةً عندما يكون هناك دليل فقط على وجود عصبية عصبية.

يمكن تصنيف الإصابة المحورية اعتمادًا على ما إذا كانت الإصابة في

المحور العصبي فقط (بزل المحاور) أو ما إذا كانت طبقات النسيج الضام

حول المحور العصبي (الأنبوب العصبي) قد تضررت أيضًا (الانقسام العصبي) ، كما هو الحال في القطع.

سوف تتجدد المحاور العصبية المحيطية مرة أخرى من خلال الأنبوب

العصبي إلى أهدافها الأصلية المتمثلة في التعصيب إذا كان الأنبوب

العصبي سليمًا (بزل المحاور) ، ولكن ليس في عملية فصل الأعصاب.

نصائح:

لا يمكن لدراسة EMG واحدة (تُستخدم هنا بشكل جماعي للإشارة إلى NCS و EMG) أن تفرق بين هذه التصنيفات لإصابة محور عصبي (لا يمكن أيضًا لأي اختبار سريري أو تصوير آخر).

ومع ذلك ، في عملية التركيب المحوري ، ستُظهر الدراسات التسلسلية التي

يتم إجراؤها كل 2-3 أشهر تجددًا للمحاور العصبية وإعادة تعصيبها في العضلات

المجاورة لمنطقة الإصابة في البداية ، وتستمر بشكل بعيد مع مرور الوقت. سيكون دليل التشخيص الكهربائي على إعادة التعافي والتعافي واضحًا قبل الشفاء السريري.

في حالات الإصابة الأكثر شدة للمحاور العصبية (الانزعاج العصبي) ،عيوب التخدير النصفي  لن يُرى أي تعافي في الدراسات المتسلسلة. عندما يحدث هذا ، يجب إحالة المرضى إلى جراح الأعصاب المحيطية للخيارات الجراحية.

التحسن الوظيفي إذا حدث التدخل الجراحي قبل 6 إلى 9 أشهر بعد وقت الإصابة.

لؤلؤة السريرية

آفات الأعصاب التي تفشل في الشفاء بعد 3-5 أشهر من التقييم العصبي

الأولي يجب أن تحفز النظر في التشاور مع جراح الأعصاب الطرفية.

استنتاج عن ليه بنحط التخدير النصفي في نفس خانت الخطر الاعظم مع اسرائيل!

لحسن الحظ ، تعد إصابات الجهاز العصبي المركزي أو المحيطي المحيطة

بالجراحة الناتجة عن عوامل التخدير أو الجراحة نادرة ، ومعظمها حسي سائد وعابر.

تتطلب المضاعفات العصبية في وضع التخدير العصبي المحوري تقييمًا عاجلاً لأن التأخير في تشخيص EHأو الخراج فوق الجافية أو إصابة الحبل الشوكي يساهم في حدوث مراضة طويلة الأمد.

في حالة إصابات الأعصاب الطرفية ، ينبغي النظر في التقييم العصبي

المبكر عندما يكون العجز شديدًا أو تقدميًا أو يصعب تحديد موضعه.

 تابع :

عيوب التخدير النصفي لسوء الحظ ، بمجرد استبعاد عملية نشطة كسبب

للإصابة العصبية المحيطة بالجراحة ، لا يوجد شيء يمكن القيام به لتحسين النتيجة العصبية.

ومع ذلك ، يمكن إدارة تصورات المريض للإصابة العصبية المحيطة

بالجراحة من خلال توفير التثقيف الكافي للمريض ، وإدارة الألم ، والمساعدة

الوظيفية من خلال العلاج الطبيعي والمهني ، والمتابعة المجدولة مع

الاستشارات العصبية والكهربية إذا كان ذلك مناسبًا.

يجب أن يكون كل هذا في مكانه قبل فصل المريض المصاب بإصابة كبيرة في الأعصاب المحيطة بالجراحة.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الأعراض الحسية فقط ، يجب ترتيب المتابعة السريرية لضمان حل الأعراض.